令和８年　２月   日
岐阜県住宅供給公社 
理事長　崎浦　良典 様

申請人	所在地

（本店の所在地)
	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
〒	
	(ふりがな)
名　　称	

	代表者名	

                                           登録印	
	電話番号	

　私は、下記のとおり申込みします。

記

１　希望業種	     工事 		

２　申込者の組織概要
 入札参加資格者番号	
	
 建設業許可番号		
 社　  員    数	名  （内希望業種技術者の数　　　　名）	
岐阜市内に本店の有無 	　有 ・ 無	
営業実績年数	年	
 賃貸住宅等共同住宅
 の建設・管理実績	 住宅名を記入	
 台風・火災・地震等
 緊急時の連絡体制	別紙「緊急連絡体制図」のとおり	
Ｅメールアドレス	（担当者のＰＣ）	
  ３　修繕等における担当者連絡先（夜間・休日等）
氏　　　　名				
				
携帯電話番号				
  
４　  以下の①及び②については確約するとともに、③についての事項は相違ありません。
①	　入居者に対して適切かつ円滑な措置を取るとともに、公社の管理業務に協力します。
②	  指定業者として選定された場合は公社の信用を損なうおそれのないようにします。
③	 県税等の未納はありません。