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 この高齢者向け住宅の詳しい資料等を希望される方は、下記に住所・氏名・電話番号をご記入ください。
 内容が決定し案内書等が出来上がりしだい郵送させていただきます。
なお、いただいた情報は、資料の送付、アンケート調査以外の目的には使用いたしません。

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資料請求者氏名:
郵便番号:
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Q1 あなた(本人)の年齢と性別を教えて下さい。 歳   男   女 
Q2 あなた(本人)と同居しているご家族の構成はどのようになっていますか?
(あなたからみた続柄を、記入例にしたがって記入して下さい。)
記入例
あなた
続 柄
続 柄
続 柄
続 柄 子の配偶者
続 柄 その他(2名)

あなたと同居している家族:

続 柄
続 柄
続 柄
続 柄
続 柄
続 柄

Q3 現在どのような住宅にお住まいですか?
(あてはまるもの「1つ」を選択してください。)
Q4 あなたに子供はいますか? 1.いる  → Q4ー1へ
2.いない → Q5へ
  Q4-1.「いると回答された方におたずねします。 何人いらっしゃいますか?  

また、居住地は何処ですか。
 1.本人と同じ市町村内 
 2.本人と同じ都道府県内
 3.1・2以外の地域  
Q5 この住宅を何でお知りになりましたか? 1.新聞・チラシ
2.知人、友人から
3.県、市町村の広報紙
4.このホームページを見て
5. その他 
Q6 入居は誰とされますか?
(あてはまるもの『1つにチェック』してください。)
1.1人で入居する
2.夫婦で入居する
3.あなたと介護者
4.その他 


 

 

 

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